Dottoressa Di Pace, quanto è profondo il legame tra la salute psicofisica generale e la vita intima di una donna, specialmente quando si approccia alla fase della menopausa?

Le due sfere sono strettamente interconnesse. Se una persona è in buona salute fisica e psicologica, avrà quasi certamente una disposizione migliore verso l’attività sessuale. Allo stesso tempo, una vita sessuale soddisfacente agisce come un potente motore per l’umore, l’autostima e l’energia complessiva. Come ribadito anche dall’Organizzazione mondiale della sanità (Oms), il benessere sessuale è parte integrante della salute generale. La menopausa così come altri eventi della vita, per esempio una malattia, rompono l’equilibrio psicofisico e sessuale: le priorità spesso cambiano, e il sesso viene messo in secondo piano. In questi casi, però, è importante ricordare alle pazienti che la sessualità è un tassello fondamentale per il benessere globale, e aiutarle a recuperarla con i tempi e le modalità più opportune, in base alla situazione contingente.

Quali sono le reali cause fisiche e psicologiche che portano ai cambiamenti della sessualità in menopausa?

I problemi sessuali che emergono in menopausa possono essere ricondotti principalmente a tre grandi categorie: anatomica, ormonale e psicologica. Dal punto di vista anatomico, il calo degli estrogeni causa modificazioni profonde come l’assottigliamento delle mucose, la perdita di elasticità vaginale e la riduzione della lubrificazione, portando a quella che definiamo sindrome genitourinaria della menopausa. Questo si traduce spesso in secchezza e dolore durante i rapporti, fattori che ovviamente frenano il desiderio. La componente ormonale, invece, non riguarda solo gli estrogeni, ma anche il calo degli androgeni come il testosterone e il deidroepiandrosterone (DHEA), prodotti in parte dall’ovaio e in parte dal surrene, che influiscono direttamente sulla spinta sessuale. Infine, c’è l’aspetto psicologico legato ai cambiamenti del corpo: l‘aumento di peso e la diversa distribuzione del grasso corporeo possono alterare la percezione di sé. Se una donna non si percepisce più come un soggetto desiderabile, anche il suo desiderio ne risentirà inevitabilmente. Ripristinare la sessualità significa agire su questi tre ambiti.

Quindi per affrontare queste problematiche oggi esistono diverse opzioni terapeutiche?

Sì, per quanto concerne l’ambito anatomico, per esempio, possiamo fare ricorso a terapie ormonali sia sistemiche – la TOS, di cui abbiamo già parlato (leggi qui la prima parte dell’intervista alla Dott.ssa Di Pace) – sia topiche. Le terapie ormonali topiche, sotto forma di creme o ovuli, rappresentano una delle soluzioni più efficaci e rapide per migliorare la qualità del tessuto vaginale e ripristinare la lubrificazione. È fondamentale rassicurare le donne sul fatto che questi ormoni, agendo localmente, non aumentano il rischio oncologico, nemmeno per quanto riguarda il tumore della mammella. Spesso queste cure sono a lungo termine, poiché se vengono interrotte la mancanza di ormoni naturali porterà rapidamente i tessuti a tornare nello stato precedente. La terapia ormonale topica per la cura dell’atrofia vaginale può essere integrata con successo in un approccio multimodale che comprenda anche tecnologie fisiche.

Che cosa si intende per tecnologie fisiche per la menopausa?

Si tratta di “device“, apparecchi che utilizzano stimoli fisici per indurre una rigenerazione tissutale. Il laser vaginale ne è un esempio: può essere di tipo ablativo, come il laser a CO2 che crea microfori nella mucosa, o non ablativo; in entrambi i casi, l’obiettivo è indurre un piccolissimo danno controllato che stimola la produzione di nuovo collagene ed elastina, rigenerando i tessuti. La radiofrequenza utilizza invece onde elettromagnetiche per aumentare leggermente la temperatura del tessuto, ottenendo un effetto di rimodellamento e maggior tono. Un’altra opzione emergente è l’ossigeno-ozonoterapia, che stimola le cellule della mucosa attraverso elevate concentrazioni di ossigeno. Generalmente, questi trattamenti non sono dolorosi, sono ben tollerati e non ci sono particolari accorgimenti da seguire nel post intervento, se non l’astensione dai rapporti sessuali per quella giornata. Sono previsti cicli di poche sedute, con benefici che durano dai 18 ai 24 mesi a seconda della risposta individuale. Attenzione, però, se è possibile abbinare un trattamento ormonale a uno fisico, non si può invece ricorrere all’utilizzo di due device differenti nello stesso periodo. Eventualmente, concluso un ciclo, si può decidere con lo specialista come proseguire.

Ci sono donne che non vogliono o, come le pazienti oncologiche, non possono assumere ormoni. Queste tecnologie sono indicate anche per loro?

Assolutamente sì, ed è uno dei campi di applicazione più importanti. Per le donne con storie di tumori sensibili agli ormoni, per le quali mancano dati certi sulla sicurezza delle terapie ormonali vaginali, i device fisici rappresentano una valida e sicura alternativa. La letteratura scientifica degli ultimi dieci anni ha confermato l’efficacia e la sicurezza del laser e della radiofrequenza proprio in queste pazienti, permettendo loro di trattare l’atrofia senza rischi sistemici. Consideriamo che il primo laser per uso vaginale è stato introdotto nel 2014 e da allora gli studi si sono moltiplicati, dimostrando miglioramenti oggettivi nei parametri di salute vaginale e nella funzione sessuale complessiva.

La menopausa può portare con sé cambiamenti estetici. Quelli più evidenti sono in genere l’aumento di peso e la ridistribuzione del grasso, ma succede qualcosa anche a livello intimo. Come si può intervenire in quel senso?

È vero, anche l’estetica della vulva subisce cambiamenti in menopausa, come la perdita di volume delle grandi labbra o l’assottigliamento delle piccole labbra, fattori che possono influenzare la percezione di sé e la funzionalità dell’ingresso vaginale. Oggi utilizziamo tecniche importate dalla medicina estetica, come la biorivitalizzazione con acido ialuronico e aminoacidiGli aminoacidi sono le sostanze di base che costituiscono le proteine. Ogni proteina è caratterizzata da una precisa sequenza di “mattoni” di aminoacidi. Alcuni sono prodotti dall’organismo trasformando gli alimenti, altri, che l’organismo non riesce a sintetizzare, devono essere assunti direttamente con il cibo., che ringiovanisce il derma e ne migliora la funzione. Esistono poi i filler vulvari, utili per restituire tono e volume laddove il grasso naturale si è ridotto con l’età. La frontiera più avanzata è però la medicina rigenerativa, che utilizza cellule staminali prelevate dal grasso della paziente o il PRP, cioè plasma ricco di piastrine, per rigenerare i tessuti colpiti da patologie come il lichen scleroatrofico o per finalità puramente estetico-funzionali. Mentre per biorivitalizzazione e filler si utilizzano anestetici locali per avvertire meno fastidio, per le tecniche di medicina rigenerativa occorre la sedazione ed anche il post-operatorio richiede maggiori accortezze.

Un altro tema cruciale è quello del pavimento pelvico. In che modo le sue problematiche impattano sulla vita sessuale e sulla salute quotidiana?

Il pavimento pelvico con la menopausa (ma non solo) può subire due tipi di alterazioni opposte: l’ipertono e l’ipotono. L’ipertono spesso si sviluppa come risposta riflessa al dolore durante i rapporti causato dall’atrofia: la donna prova dolore, i muscoli si contraggono e si innesca un circolo vizioso che può portare anche alla vulvodinia e a problemi alla minzione. L’ipotono, invece, è legato alla perdita di fibre elastiche e può causare prolassi o incontinenza urinaria. In entrambi i casi, la riabilitazione è fondamentale. Il ginecologo ha il compito di diagnosticare il problema, ma di solito non agisce da solo e indirizza verso figure di supporto che, attraverso esercizi specifici, manipolazioni e l’uso corretto della respirazione diaframmatica, insegnano alla donna a riprendere il controllo volontario di questi muscoli, migliorando sia la continenza che la piacevolezza dei rapporti. Le figure professionali a cui rivolgersi sono diverse, dall’ostetrica al fisioterapista, all’osteopata, ma tutti devono avere una preparazione specifica. A seconda del professionista a cui ci si rivolge l’approccio è differente: l’ostetrica può effettuare manipolazioni interne, il fisioterapista lavora molto sulla respirazione e l’osteopata agisce prevalentemente dall’esterno. Anche per il recupero del pavimento pelvico possono venire in aiuto i device, ma mentre radiofrequenza e ossigeno-ozono terapia possono essere praticati anche da ostetrici e fisioterapisti, il laser vaginale rimane prerogativa del ginecologo specializzato.

Spesso le donne faticano a parlare di questi temi con il proprio medico. Qual è il suo consiglio sulla scelta dello specialista?

È un dato di fatto che circa il 40% delle donne con problemi sessuali in menopausa non riceva una soluzione, spesso perché i medici non pongono le domande giuste o perché le pazienti provano imbarazzo. Per problematiche complesse del desiderio o della funzione sessuale, l’ideale sarebbe rivolgersi a un ginecologo che sia anche sessuologo clinico. Mentre il ginecologo tradizionale tende a guardare solo l’aspetto fisico, il ginecologo sessuologo integra la valutazione della componente psicologica e relazionale, che nel desiderio femminile gioca un ruolo cruciale. Ricordiamoci, inoltre, che la sessualità coinvolge la coppia e che anche il partner maschile può avere problemi legati all’età, ed è quindi importante considerare la salute sessuale in un’ottica di benessere condiviso, rivolgendosi, se necessario, a uno psicologo sessuologo o anche a un andrologo.

Per concludere, quali sono i messaggi chiave e i consigli pratici che vorrebbe lasciare alle donne?

Il messaggio più importante è che la menopausa non è affatto una fine, ma l’inizio di una nuova fase della vita che può essere lunga un terzo dell’intera esistenza e altrettanto interessante della precedente. Per quanto riguarda la longevità intima, ecco cosa consiglio sempre: l’uso di un detergente intimo adeguato, l’applicazione costante di idratanti o prodotti ormonali locali per mantenere la salute dei tessuti e, soprattutto, il mantenimento di un approccio positivo verso la sessualità. Curare la propria salute generale e mantenere abitudini sane aiuta a conservare una percezione di sé come soggetto desiderabile e attivo.

Leggi qui la prima parte dell’intervista alla Dott.ssa Di Pace:

Tutta la verità sulla menopausa (e perché non deve spaventarci)