Dottoressa Di Pace, spesso associamo il concetto di longevità solo al mantenimento della salute cardiovascolare o cognitiva, ma c’è ben altro. Cosa significa invecchiare, da un punto di vista ginecologico?

Parlando di invecchiamento bisogna fare una distinzione cruciale tra i sessi: da un certo momento della vita in poi, invecchiare per una donna e per un uomo è molto diverso. Mentre nell’uomo l’invecchiamento è un processo graduale, nella donna la menopausa segna una svolta drastica. Il calo repentino della produzione ormonale scatena una “tempesta” di reazioni fisiologiche. Nei primi dieci anni dopo l’ultima mestruazione, la salute femminile è condizionata da una sovrapposizione tra gli effetti del calo estrogenico e quelli dello scorrere del tempo.

Parliamo di menopausa, quindi. A volte sembra che se ne discuta come di un evento a sé, un singolo istante nella vita di una donna. Ma da quello che lei ha spiegato sembra più un processo, e anche di una certa durata. Quando e come è corretto parlare di menopausa, quindi?

Dobbiamo scardinare l’idea che la menopausa sia un singolo evento e che si presenti improvvisamente. Il concetto di menopausa oggi si è molto dilatato perché la vita media delle donne si è allungata e circa un terzo dell’esistenza viene ormai trascorso in questa fase. Dal punto di vista clinico, definiamo la menopausa come l’assenza del ciclo mestruale (amenorrea) per almeno 12 mesi consecutivi, in un’età adeguata, cioè attorno ai 50 anni. Tuttavia, non è un semplice “interruttore” che si spegne: è un processo graduale. Le modificazioni ormonali, infatti, iniziano circa 7-8 anni prima dell’ultima mestruazione. Questa fase, che include la pre-menopausa e la perimenopausa, è caratterizzata da alcuni segnali, che però spesso le donne non conoscono o non collegano allo scorrere del tempo.

Quali sono questi primi “campanelli d’allarme” che una donna dovrebbe monitorare?

Il primo segnale è spesso l’accorciamento del ciclo mestruale (ad esempio da 28 a 25 giorni) o la comparsa di due mestruazioni nello stesso mese. In questa fase a cominciare a calare è il progesterone ma non gli estrogeni, il che può causare anche un flusso più abbondante. Se queste irregolarità diventano sistematiche, è segno che la riserva ovarica sta diminuendo ed è opportuno un consulto medico, soprattutto se i cicli diventano molto abbondanti. Un’altra spia dell’avvicinarsi della menopausa sono i cambiamenti metabolici: l’aumento di peso e la ridistribuzione del grasso viscerale iniziano tipicamente 7 anni prima dell’ultimo ciclo e si stabilizzano circa 2 anni dopo la menopausa conclamata. Inoltre, quando i cicli iniziano a “saltare”, possono comparire le prime vampate, disturbi del sonno, ansia, irritabilità o quella che definiamo “nebbia cognitiva” (brain fog). Riconoscere e monitorare questi cambiamenti è molto importante sia per evitare complicazioni, come l’anemia in caso di cicli molto abbondanti, sia per iniziare a effettuare esami preventivi come la MOC o screening cardiovascolari, in modo da costruire la salute per i decenni successivi.

Quali sono invece i sintomi e i segni della menopausa conclamata?

Oltre all’assenza di ciclo e alle classiche vampate di calore, si annoverano moltissimi sintomi diversi, c’è chi dice addirittura 72. E il motivo è che i recettori degli estrogeni sono ovunque nell’organismo. Si possono verificare sintomi neurologici, come i disturbi del sonno, nebbia cognitiva, ansia, irritabilità; problemi muscolo-scheletrici, quali dolori articolari, “spalla congelata” e artrosi alle mani, dovuti alla perdita di protezione estrogenica sui tendini; cambiamenti estetici, tra cui acne e assottigliamento dei capelli, un effetto androgenico dovuto al fatto che, mancando gli estrogeni, i pochi ormoni androgeni (maschili) diventano dominanti.

Un discorso più articolato meritano i disturbi “intimi”, quelli che le stesse donne spesso considerano un tabù e che accettano come conseguenza inevitabile del tempo che passa. Si va dalla secchezza vaginale alle cistiti ricorrenti, al dolore durante i rapporti sessuali. Il termine clinico che li contiene tutti è sindrome genito-urinaria della menopausa ed è una condizione complessa che, come suggerisce il nome, coinvolge l’apparato genitale e quello urinario, arrivando a intaccare anche il benessere sessuale. Ancora una volta tutto parte dal calo degli estrogeni: i tessuti di vulva e vagina non sono più raggiunti dall’azione di questi ormoni e si atrofizzano, un effetto amplificato anche da cambiamenti nel microbiotaL’insieme dei microrganismi (funghi) che popolano l’intestino. locale, chiamato estroboloma. Quando interviene l’atrofia vulvo-vaginale, i tessuti si assottigliano e diventano meno elastici, si manifesta secchezza e può comparire dolore durante i rapporti. Tutti fattori che possono contribuire a un calo del desiderio, inficiando la vita di relazione. Anche a livello urinario la carenza ormonale indebolisce le mucose, rendendo la donna più soggetta a cistiti ricorrenti e a incontinenza.

Voglio però sottolineare con forza che ci sono soluzioni e che non ci si deve rassegnare.

A proposito di possibili terapie, qual è il panorama scientifico oggi?

Va fatta una premessa: l’approccio non è limitarsi alla gestione dei sintomi della menopausa, ma entra nella sfera della medicina della longevità. In altre parole, non vogliamo solo far sparire le vampate, ma vogliamo garantire alla donna di invecchiare bene, prendendoci cura anche di cuore, ossa e cervello.

In questo contesto, il trattamento più efficace è la terapia ormonale sostitutiva (TOS), che agisce sia sui sintomi sia a livello di prevenzione sistemica. Gli studi ci dicono che la somministrazione di ormoni in sostituzione – appunto – degli estrogeni che non vengono più prodotti dal corpo, risolve vampate, insonnia, brain fog, etc., e che riduce, per esempio, il rischio cardiovascolare agendo come vasodilatatore e migliorando la quota di colesterolo “buono”. Dati positivi sono riportati anche per quanto riguarda la prevenzione di osteoporosi e sarcopeniaCon il termine sarcopenia s’intende la perdita progressiva di massa muscolare e la conseguente diminuzione della forza; oltre alla riduzione della massa muscolare, si va incontro anche ad un peggioramento di quest’ultima perché:
• il muscolo viene lentamente sostituito da tessuto adiposo (grasso),
• le giunzioni tra fibre muscolari e nervose (giunzione neuromuscolare) tende a degenerare,
• lo stress ossidativo a carico delle fibre muscolari aumenta.
, cioè rispettivamente la patologia conseguente alla perdita di densità ossea e la perdita di massa muscolare. La TOS in Italia spaventa ancora molte pazienti perché aumenta il rischio di sviluppare un tumore al seno. Tuttavia, con l’impiego di ormoni bioidentici questo incremento è minimo: si parla di 8 casi su 10mila dopo 10 anni di terapia. E di contro, oltre ai vantaggi già menzionati, si riduce del 30% il rischio di tumore del colon-retto.

E si può iniziare in qualsiasi momento dalla menopausa in poi?

No, esiste una cosiddetta finestra di opportunità entro la quale la TOS risulta efficace e sicura. La terapia va iniziata entro 10 anni dall’ultima mestruazione, e non oltre i 60 anni di età. Oltre questi limiti i rischi superano i benefici. Aggiungo che si tratta di un trattamento personalizzato, cucito su misura dopo un’accurata valutazione dello stato generale e anche delle esigenze della paziente.

Ci sono alternative per chi non può o non vuole assumere ormoni?

Esistono nuovi farmaci non ormonali che agiscono in modo specifico su vampate e insonnia. Sono efficaci, ma non offrono una protezione sistemica come la TOS. Anche i fitoterapici sono un’alternativa, ma hanno un’efficacia parziale sui sintomi (li riducono del 40%) e anche loro non offrono la protezione a lungo termine su ossa e cuore.